再診専用予約申し込み　　　　　　　　　　　　　 初診の方は以下をお読み下さい
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 1 http://sizensika.sakura.ne.jp/anchind.htm
2 http://sizensika.sakura.ne.jp/fee.htm

自然歯科診療所料金体系について(2019.10)

２０１９年１０月以降も
初診料金、お子様割引料金、家族健診料金は基本的に今まで通りとします。
再診の基本料金は１５分６０００円を１０００円値引きし５０００円とします。
タイムチャージ料金は１５分６０００円で変更ありません。

ただし2019年10月からの消費税の変更に伴い、
消費税分を別途お預かりさせて頂きます。
https://www.nta.go.jp/publication/pamph/koho/kurashi/html/01_3.htm

参考：消費税について
消費税と地方消費税分は、最終的に消費者が負担し、納税義務者である事業者が納めます。

大企業優遇税制、海外バラマキ、兵器の爆買いをやめさせて
消費税を廃止しに！！
https://writening.net/page?MMW3xn

再診治療費について
タイムチャージ制で基本料金は１５分６０００円となります。
ご家族３人で来ても３人で１５分６０００円です。
お話しだけでも、穴を塞ぐ処置をしても同じです。
（ただし特別な材料その他を使用するときは御説明させて頂き、
お互いが納得した上で別途料金が掛かる場合が有ります。）

★再診料金の割引について★

例外で噛み合わせの調整を数回に分け行う場合などは
５分で２０００円、１０分で４０００円なります。

自然歯科を再受診希望される方は
http://ws.formzu.net/fgen/S23487673/
をクリックし開いた画面に必要事項を記入し更に
以下の項目 を記入後、お問い合わせ内容欄に
コピー、ペーストしてご送信下さい。
或いは予約専用アドレスに直送して下さい。
また以下の注意書きをよく御覧になり当院からの
返信のメールチエックを早めに行って下さい。
（取りあえず30分後には一度チエックを御願いします）

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自然歯科診療所受診申込書
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●再診

●受診希望日時：　 月　　日　　時

●希望診療時間：
（再診の方は通常は１５分ほどですが、治療希望の歯が多いとか
ゆっくり納得行く様に説明を受けたい等のご希望が有る場合は
30分、60分その他でお取りする事が出来ます。御希望をお聞かせ下さい。）

●現在気になる点を簡潔にご記入下さい：

●
お名前(フルネームで）：
住所：
電話番号：
FAX番号：
携帯電話番号：
PCメールアドレス：
携帯アドレス：
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

注意書き：
通常、短時間で（時によっては数分以内に）お返事を差し上げますので
時々メールの確認をして頂く様にお願いします。
(当方がお返事を差し上げてもお返事を頂けず
予約状況に支障を来す例が多々ありますので
メール送信後、以下の時間帯以外は取りあえず
30分後に確認を御願い致します）

診療時間中（８：００〜１２：３０）や夜間（２０：００〜６：００）や
休診日にはメールチエックが出来づらいのでご了承下さい。

またメールで連絡がつかず他の方のご予約に支障をきたす場合が有りますので
確実に連絡が取れる電話番号、携帯アドレス等を必ず御記入下さい。
（パソコンからお返事をお送りしますので携帯の方はパソコンから受信できる様に設定して下さい）

メールが上手く送れない時は以下を御利用下さい。
１）再診予約専用電話　 070-5574-0932　（出来るだけ診療中を避け朝８:００前か１２：００過ぎに御願いします）

２）留守番電話＆FAX　05034882991　
　　　　（24時間受付可能：フルネームでお名前、電話番号その他、要件をお知らせ下さい）

３）掲示板でのご予約：
メールアドレス、FAX等が無い方、メールフォームで旨く送れない方は
以下のパスワード
489
を半角数字で
下記「受診申し込み掲示板」をクリックして開いた画面に
入力の上、上記必要事項をご記入頂き、お申し込み下さい。

受信申し込み掲示板　

　　　←受診申し込みは左の花をクリックして下さい